Грудное вскармливание

Вольфсон Суламифь (об авторе) 

Что такое дисбактериоз? На Западе нет такого диагноза - это выдумка российских медиков

Дисбактериоз - нарушение состава кишечной микрофлоры (много "плохих бактерий", мало "хороших бактерий" или и то, и другое вместе) - не является диагнозом. Это не заболевание, это синдром, т.е. определенное сочетание признаков болезни, которое может вызываться различными причинами. Для примера - менингеальный синдром может свидетельствовать о раздражении оболочек мозга, но вызываться сотней разных причин. Дисбактериоз - действительно практически исключительно российский термин, в западных работах встречается крайне редко.

В западных работах аналогом "нашего" дисбактериоза могут служить:

• Bacterial overgrowth - на русский это переводится как "синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника" и мне это название нравится больше, чем таинственный дисбактериоз:)
• Аntibiotic–associated diarrhea - антибиотик-ассоциированная диарея. Это не временная диарея, вызванная самим антибиотиком, и проходящая после того, как антибиотики отменили! Это диарея вследствии изменений в организме, вызванных антибиотиком.

Владеющие английским языком могут воспользоваться Pubmed - ом и насладиться кучей ссылок.

Таким образом, дисбактериоз - это синдром, а не заболевание. Нарушения кишечной флоры существуют и могут вызывать много неприятных симптомов, однако, диагноза "дисбактериоз" не существует. В диагнозе пациента может звучать исключительно "синдром кишечного дисбактериоза" (или "синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника" - но это писать долго:)), при этом - обязательно!!! - это не должно стоять единственным диагнозом.

Анализ на дисбактериоз?

Я немного нарушаю очередность вопросов и раньше чем описание клиники ставлю этот злокозненный вопрос. Надо ли сдавать "анализ на дисбактериоз"...

Ох, чтоб еще микробиологи договорились на эут тему...

Значит так, посев кала на дисбактериоз малоинформативен и не отражает всей картины микробной флоры кишечника, скорее, он говорит о флоре последних отделов толстой кишки. Многие бактерии не живут на воздухе, что также отражается на качестве данного анализа.

Для чего может быть полезен данный анализ - оценить количество патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике. Попросту говоря, уточнить, не живут ли в кишечнике ребенка "ядовитые" бактерии в большом количестве.

Достоверность посева кала на дисбактериоз в отношении оценки количества и соотношения "полезных бактерий" мне не кажется высокой. Хотя, между прочим, именно так оценивают западные исследователи эффективность применения смесей для искусственного вскармливания, обогащенных пре-и пробиотиками.

Сдавать посев кала на дисбактериоз надо в самую последнюю очередь, когда уже сдан общий анализ кала (копрология), исключена дисахаридазная (и лактазная в том числе) недостаточность и прочее...

Достаточно бессмысленный анализ, если честно. А уж эти стопочки бланков: "Мы сдавали кал на дисбактериоз 10 раз и каждый раз был разный результат... "

Самое главное в отношении анализа кала на дисбактериоз:

Лечить анализ - нельзя!!!!! Хоть что там у Вас высеялось - если нет клиники (а зафига Вы тогда, кстати, анализ сдавали?) лечить ничего не надо!!!!

Клиника дисбактериоза

Самая разнообразная. Наиболее часто встречается:

• сухость кожи, атопический дерматит, "заеды"
• запоры
• поносы
• нарушения цвета и запаха стула - от темно-зеленого до ярко-зеленого, с включениями, непереваренной пищей и т.д.
• боли в животе, колики у младенцев

Почему? Как бактерия связана с атопическим дерматитом?

Нарушения микрофлоры могут быть в тонком кишечнике и в толстом кишечнике (а иногда и там, и там). В зависимости от этого меняется и патогенез:

• в тонкой кишке избыточное бактериальное обсеменение вызывает понос, нарушает всасывание витаминов (В12, А, К, Д), нарушает кишечное всасывание (большое количество микробов выделяет много токсинов - токсины повреждают стенку кишки - через поврежденную кишку "пролезают" большие молекулы, которые способствуют возникновению аллергии. Это крайне упрощенно, учтите!)
• в толстой кишке избыточное обсеменение бактериями вызывает запор (хотя может быть и понос), боли в животе, нарушения характера стула

Как определить?

1. Необходимы клинические проявления. Дисбактериоз без клинических проявлений (ничего не болит, анализы страшные) лечения не требует!!!! Более того, на мой взгляд, выставлять диагноз "синдром дисбактериоза" на основании только результатов анализа - совершенно неправильно.
   
   Ребенка, ребенка лечите - если надо! А когда хочется полечить бумажку...
2. Копрология. Это анализ состава кала - сколько жира, сколько углеводов и прочее. Копрология имеет возрастные особенности:
   

   Показатель	Взрослые	Дети/грудное вскармливание	Дети/искусственное вскармливание
   ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
   Реакция	Нейтральная	Кислая	Кислая/нейтральная
   Стеркобилин	Присутствует	Присутствует	Присутствует
   Билирубин	Отсутствует	Присутствует	Отсутствует
   Растворимый белок	Отсутствует
   МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
   Мышечные волокна	Небольшое количество или отсутствует
   Нейтральный жир	Отсутствует	Капли	Немного
   Жирные кислоты	Отсутствуют	Кристаллы в небольшом количестве
   Мыла	Отсутствуют или в небольшом количестве
   Кристаллы оксалата Са	Отсутствует	Присутствуют
   Грибы	отсутствуют
   Простейшие	отсутствуют
   Яйца глистов/глисты	отсутствуют

    Анализ очень ценный, очень информативный - и простой и безболезненный для ребенка. Просто собираете кал (желательно не с памперса, а с пеленки, памперс в себя впитывает жидкость, сушществует мнение, что характер стула от этого может меняться. Но если иначе никак - собирайте с памперса) в сухую чистую посуду (Важно!! Не в баночки из-под мясных, фруктовых или овощных консервов и не в баночки из-под майонеза! Эту посуду сложно отмыть достаточно хорошо от жира и белка, которые могут попасть в анализ и нарушить всю картину). Лучше всего, если это "свежий" кал (опять-таки, если иначе никак (подчеркиваю - совсем никак!!) - пусть будет вчерашний, постоявший в холодильнике. Картина, конечно, изменится - но основное должно быть видно)

3. Анализ кала на глисты и анализ кала на энтеробиоз - особенно важно для детей старше 1,5 лет (и для ползающих грудничков, если они на искусственном вскармливании). Сдается, также как и копрология, в ближайшей поликлинике. Не нравится поликлиника - есть Инвитро. Если ребенок чешется во сне, если у него раздражение вокруг анального отверстия, если у девочки бесконечные вульвовагиниты - анализ кала на энтеробиоз (острицы) сдавать трижды, желательно в разных местах.
   
   Глистная инвазия встречается гораздо чаще дисбактериоза, честное слово. А клиника совершенно идентична.
   
   В комментариях, между прочим, рассказывается про подростка, который анализ кала на дисбактериоз сдавал 18 раз. А у него была глистная инвазия, т.е. в организме жили глисты (в данном случае - свиной цепень).
4. При соответствующей клинике (боли в животе, пенистый стул, поносы или запоры, чередующиеся с поносами) и соответствующих изменениях в копрограмме (есть жирные кислоты и мыла) - анализ кала на углеводы. Сдавать можно в поликлинике при Филатовской больнице, можно в институте им. Габричевского, в принципе, сейчас и в поликлиниках некоторых делают. Норма - 0,25%. Повышение выделения углеводов с калом необязательно проявление лактазной недостаточности, всегда необходима консультация врача.
5. Анализ кала на патогенные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, патогенные серовары кишечной палочки). Делают в обычной поликлинике (вернее, оттуда направляют в лаборатории СЭС(как правило) - поэтому приходит он нескоро), можно сделать в Габричевском или любом платном центре недалеко от Вас.
   
   Дело в том, что стертые формы сальмонеллеза или дизентерии встречаются гораздо чаще, чем привычно думать.
6. Добрались-таки до анализа кала на дисбактериоз:))). Сдавать можно в том же Габричевском и в Институте им. Гамалеи, делают его и в обычных поликлиниках (правда там, как правило, на него очередь). Нормы приводить не буду, они хоть не сильно, но разнятся от лаборатории к лаборатории. На мой взгляд, обращать внимание следует только на наличие патогенных или условно-патогенных бактерий в больших количествах. Если в большом количестве высевается клебсиелла, или протей, или грибы...
   
   В сотый раз повторю - не надо лечить анализ. И тем более, не надо лечить его самостоятельно.
7. Отсюда и далее - для старших детей и для взрослых (у которых синдром избыточного обсеменения встречается гораздо чаще, чем у всех грудников, вместе взятых):
   • посев содержимого тонкой кишки, полученного с помощью зонда. Т.е. вам вводят "кишку" через рот, доводят ее до тонкой кишки, забирают содержимое и сеют его. Обследование может быть мучительнее самой болезни, так что встречается либо в совсем сложных случаях, либо в научных исследованиях. Делается, понятное дело, только в стационаре.
   •   водородный тест. Бактерии увеличивают количество водорода в выдыхаемом воздухе и это определяется специальным прибором. В Москве делается в крупных клиниках, по-моему, был такой аппарат в РДКБ, где еще - не знаю. С самим тестом встречалась только в научных работах
   • - водородный тест с нагрузкой с лактулозой. Бактерии расщепляют лактулозу - и повышенный уровень водорода появляется раньше (еще при прохождении лактулозой тонкой кишки, а не в толстой, как обычно).

    

Таким образом, если у Вашего ребенка боли в животе или нарушения стула или атопический дерматит или плохой аппетит или все это вместе взятое, алгоритм Ваших действий должен быть следующим:

1. Показаться врачу. Педиатру или гастроэнтерологу или аллергологу (понятное дело, я - за педиатра:))
2. Сдать основные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрология, анализ кала на глисты и энтеробиоз, при необходимости - на углеводы, при необходимости - УЗИ брюшной полости, гастроскопия) + принимать лечение, прописанное врачом
3. Показать результаты анализов, рассказать о том, помогло ли лечение, получить улучшенные назначения.
4. При малой эффективности лечения (оценивать не раньше чем через 2 недели) - показаться врачу снова (можете попробовать поменять врача, но лучше сразу найти хорошего специалиста)
5. По рекомендации врача - если такая будет - сдать анализ кала на дисбактериоз.

обычная последовательность действий - сдать анализ на дисбактериоз, показать его врачу, переспросить в интернете, сделать сборную солянку из советов в инете и врачебных рекомендаций, удивляться отсутствию эффекта от лечения, снова сдать анализ на дисбактериоз. Не обижайтесь, пожалуйста, но сил же нет смотреть на эти бумажки!

У кого бывает?

Давайте сразу договоримся - дисбактериоз на грудном вскармливании - невозможен. У ребенка может быть аллергия, может быть лактазная недостаточность (и долгая, без лечения, лактазная недостаточность может приводить к синдрому дисбактериоза), может быть возрастная незрелость (колики до 3-х месяцев) кишечника - но у него, на грудном-то молоке!, не может быть избыточного бактериального обсеменения кишечника. Если Вам говорят, что проблемы у ребенка (а еще хуже - новорожденного!) на грудном вскармливании вызваны дисбактериозом - лучше посоветоваться с еще каким-нибудь специалистом.

Дисбактериоз может быть:

• у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, если они из группы риска (недоношенные, страдающие от какого-то другого заболевания, перенесшие тяжелую операцию)
• у грудных детей с нарушениями иммунитета. Имеются в виду ВИЧ-инфекция и другие заболевания иммунной системы.
• у детей и взрослых, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте, в особенности, с удалением части кишечника
• у пожилых людей, особенно с нарушениями питания
• после химиотерапии и лучевой терапии
• у детей и взрослых, получавших массивную и длительную антибиотикотерапию.

Сразу хочу подчеркнуть, что 5-7-дневное назначение одного антибиотика в возрастной дозировке ничего не сделает с флорой ребенка (или взрослого), не страдающего нарушениями иммунитета.

К нарушению микрофлоры может приводить только назначение одного антибиотика на 14 дней и более, назначение одновременно двух и более антибиотиков, назначение антибиотика в дозе, превышающей возрастную и назначение антибиотиков из группы цефалоспоринов 3-4 поколения и линкозамидов (клиндамицин, линкомицин) - эти антибиотики назначаются редко, только в стационаре и в связи с заболеваниями, гораздо худшими, чем дисбактериоз. Да, кстати, введение антибиотика внутримышечно (или внутривенно) или черз рот - не играет никакой роли для микрофлоры. Если Вашему ребенку предлагают колоть антибиотики, "чтобы избежать дисбактериоза" - не верьте. Антибиотик влияет на микрофлору кишечника, всасываясь, и потом, с кровью, приносясь к стенке кишечника. Его местное воздействие невелико и зависит от того, в каком именно отделе всасывается тот или иной антибиотик (ну как может повлиять местно на флору толстой кишки лекарство, которое всасывается в начале тонкой кишки?!)



Таким образом, из всего этого можно сделать два вывода:

1. Назначение антибиотика на 5-7 дней в возрастной дозировке не ведет к дисбактериозу. Расстройство стула на фоне приема антибиотика - явление временное и пройдет как только будет отменен антибиотик. При назначении антибиотика на 5-7 дней нет необходимости давать ребенку одновременно с этим пробиотики и/или противогрибковые средства, т.к. риск развития аллергии достаточно велик при таком количестве препаратов, а польза от них - невелика.
2. Дисбактериоз у детей встречается редко. Гораздо чаще имеет место аллергические процессы, лактазная недостаточность, глистная инвазия или другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Поэтому при подозрении на дисбактериоз надо вначале исключить все остальное.

Профилактика

Опять нарушаю последовательность - вначале профилактика, потом лечение.

Итак, чтобы не было проблем с кишечником (не обязательно дисбактериоза)

1. Грудное вскармливание. Не хотите кормить грудью - хотя бы первые капли молозива, сразу после рождения. Ребенок сразу после рождения должен быть приложен к груди и высосать хотя бы несколько капель.
2. Совместное пребывание с ребенком в роддоме. Кишечник в эти дни колонизируется - и лучше это будет флора с Ваших рук, чем флора роддома (очень упрощенно и многие микробилоги это оспаривают)
3. Мытье рук. И своих - когда Вы общаетесь с ребенком, и ребенкиных перед едой.
4. Правильное питание. С молочными продуктами, кисломолочными продуктами, фруктами, овощами, мясом и рыбой - а не сосиски с макаранами ежедневно.
5. Гулять, купать закалять - и грудничков, и старших детей.

Лечение

Ну допустим, ну допустим у Вашего ребенка дисбактериоз.

Знаете с чего начинается лечение дисбактериоза?

С назначения антибиотиков.

Для того, чтобы уничтожить патогенную флору (1 этап лечения дисбактериоза) применяются:

• специальные бактериофаги (могут быть как сделанные в массовом порядке, так и на заказ, непосредственно под Вашу бактерию) - поливалентный пиобактериофаг, сальмонелезный бактериофаг, клебсиеллезный бактериофаг и т.д. Это бактерии, которые будут "есть" "плохие" бактерии в организме. Самый физиологичный метод, но - исключительно мое личное мнение!! - весьма аллергичный. Ну вот так я сталкивалась, как назначишь бактериофаг - так обязательно аллергия. Дается одновременно через рот и в маленьких клизмах, первые дни лечения могут быть сильные боли в животе - это реакция на препарат.
• специальные пробиотические (т.е. содержащие живые "полезные" бактерии) препараты, которые "вытесняют" "плохие" бактерии - бактисубтил (есть данные о том, что его нельзя детям до 2-х лет, хотя раньше его с успехом применяли даже у новорожденных. Да, кстати, с классической точки зрения, бактисубтил - пребиотик, т.к. содержащиеся в нем B.cereus не сами "вытесняют" плохие бактерии, а создают кислую среду, в которой им плохо жить ), бифиформ ( Bifidobacterium longum+Enterococcus faecium или Lactobacillus GG+Bifidobacterium lactis) - с 1 года, энтерол (Saccharomyces boulardii ) - с 1 года
• антибиотики, для уничтожения "плохих" бактерий - используются антибиотики широкого спектра действия, как правило, либо пенициллинового ряда, либо макролиды.

"Плохих" уничтожили, можно приступать к заселению "хорошими" (2 этап лечения)

• вначале, на 7-10 дней назначают пребиотики (препараты, которые помогают прижиться "хорошим" бактериям) - самые распространенные - это Хилак-форте - можно с рождения, добавлять в любые жидкости, кроме молока и препараты лактулозы - Дюфалак, Лактусан и прочее (куча БАД-ов есть, содержащих лактулозу и выдающих себя за единственно-неповторимое лекарство от всех дисбактериозов. Я больше доверяю нормальным препаратам, таким как Дюфалак) - лактулоза - это пищевые волокна. Она не всасывается, а служит "едой" для роста полезных бактерий.

Хилак-форте может вызывать запоры, препараты лактулозы способствуют облегчению процесса дефекации.

• после 7-10 дней приема пребиотиков начинают давать пробиотики, ту самую "хорошую" флору. Из наиболее часто встречающихся - Бифиформ, про который уже говорилось, Линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v.liberorum, Enterococcus faecium) (осторожно, очень много подделок) - с рождения, Нормофлорины (L. acidophilus, B.bifidum, B.longum, L. casei rhamnosus) - с рождения, Примадофилус (Bifidobacterium breve, longum, tongu; Lactobacillus rhamnosus, acidophilus ) - с рождения, на мой взгляд необоснованно разрекламирован,Бифидумбактерин форте и Пробифор (Bifidobacterium bifidum+активированный уголь ) - отечественные препараты, могут применяться с рождения, представляют собой "обычные" бифидобактерии, "посаженные" на очень маленькие кусочки активированного угля, что способствует лучшему заселению бактериями, а активированный уголь всасывает (сорбирует) в себя все "плохие" вещества из кишечника, обычные лакто-и бифидобактерии в порошке (да, тот самый бифидумбактерин) - сейчас назначаются относительно редко, т.к. плохо приживаются.

Очень много различных БАДов, содержащих пре-и пробиотики, только это не биологически активная добавка к пище, это полноценное лекарство, которое - из экономии - провели как БАД. Соответственно, всяких клинических испытаний было вполовину меньше, чем с лекарственным препаратом. Выводы делайте сами и не принимайте никаких БАД без совета врача.



Обязательно надо отметить, что западные специалисты в один голос (на основе мета-анализа исследований с плацебо) утверждают, что самыми эффективными в лечении дисбактериоза (вернее, antibiotic-associated diarrhea) у детей являются следующие микроорганизмы: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG и B. lactis + Str. thermophilus, т.е. "переводя" на препараты - Энтерол, Бифиформ Малыш, Нормофлорин Д, Примадофилус



Как правило, одновременно с пре-и пробиотиками назначаются ферментные препараты, сорбенты (активированный уголь, смекта, полифепам и т.д.) и другие препараты - так как дисбактериоз не заболевание, а лишь часть других заболеваний, соответственно, идет лечение основного заболевания.

Два слова про продукты, обогащенные пре-и пробиотиками

Их сейчас появилось очень много, особенно в детском питании. Пребиотики (галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды - это тоже пищевые волокна, не всасываются, но служат пищей для "полезных бактерий")часто добавляются в смеси для искусственного вскармливания, лактулозой обогащают каши для детского питания, йогурты; очень много йогуртов и других кисломолочных продуктов (в принципе, любой кисломолочный продукт - это пробиотик, т.к. содержит "хорошие бактерии" или грибы, как кефир). Без теории, только выводы:

• смесь с пре-и пробиотиками лучше, чем смесь без них, но подбирать смесь, все-таки, должен врач. Потому что, в смеси без пре-и пробиотиков могут быть какие-то другие достоинства, которые будут нужнее Вашему ребенку. И, конечно-конечно-конечно, естественное вскармливание предпочтительнее искусственного;
• есть разница межу продуктом, носящим название "йогурт" и каким-нибудь фругуртом, эрмигуртом и прочим. Йогурты более полезны, там большее количество живых "полезных бактерий", все, что не называется "йогуртом", а лишь созвучно ему - содержит таких бактерий меньше и приживаются они хуже;
• йогуртами и другими кисломолочными продуктами нельзя вылечить нарушения микрофлоры (если они имеют место), но можно предотвратить их развитие. В любом случае, все кисломолочные продукты полезны для организма (даже без нарушения микрофлоры кишечника:))
• из конкретных продуктов (а их великое множество - от "Наринэ" до "Активии") я - в плане микрофлоры кишечника:) - отдаю предпочтение "Актимель" (кто-нибудь, расскажите производителям, что я их рекламирую, пусть деньги заплатят:))). Показано, что прием Актимеля способствует более быстрому выздоравливанию при кишечных инфекциях. Ну и как всегда - берегитесь подделок:(.

Итак, подводя итоги:

• если Вы подозреваете у своего ребенка дисбактериоз - почти наверняка, его у ребенка нет, но есть какое-то другое заболевание, которое надо лечить у врача, возможно, с использованием пре-и пробиотиков
• если Вы подозреваете у своего ребенка дисбактериоз - обязательно вначале сдайте анализы крови, мочи, копрограмму, анализ кала на яйца глистов и энтеробиоз - и проконсультируйтесь с врачом, а только после этого (при необходимости!) идите сдавать посев кала на дисбактериоз.
• анализ "на дисбактериоз" малоинформативен и должен делаться только по совету врача и после того, как сделаны основные анализы
• принимать пробиотики вместе с антибиотиком, назначенным на 5-7 дней - бессмысленно. Это имеет смысл только в случае длительного приема антибиотиков в больших дозах.
• на грудном вскармливании у здорового доношенного ребенка дисбактериоза не бывает
• И, хотя про это я в основном тексте упомянуть забыла, посев молока столь же бессмысленен, как и посев кала на дисбактериоз - а стафилококк, высевающийся в молоке прибежал туда с кожи рук и/или груди и никакого лечения не требует.

Список использованной литературы:

1. А.И. Парфенов Микробная флора кишечника и дисбактериоз// Русский медицинкский журнал, 1998г, т.6,№18
2. С.В. Бельмер Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника - отсюда
3. Справочник Видаль за 1998 год и за 2006 год
4. Е.А. Лыкова Характеристика и алгоритм применения пробиотиков// Медик-21 век, 2005
5. Bradley C. Johnston et al. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials// CMAJ • August 15, 2006; 175 (4)
6. Szajewska H, Ruszczynski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials// J Pediatr. 2006 Sep;149(3):367-372

Источник http://zulfia.livejournal.com/124825.html (также в комментариях много интересного)

публикуется с разрешения автора