Информация о документе Методические рекомендации ВОЗ для Европейского региона с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза "Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста" 2003 г и ссылка для скачивания: здесь

Содержание части 1.

ЧТО ТАКОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА?

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОЗРЕВАНИЕ

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНА ПИЩА ДЛЯ ПРИКОРМА?

КОГДА СЛЕДУЕТ ВВОДИТЬ ПРИКОРМ?

Ссылка на Введение прикорма. Часть 2

Содержание раздела "Введение прикорма. Часть 2".

СОСТАВ ПРОДУКТОВ ДЛЯ ПРИКОРМА

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

• 1 этап

• 2 этап

• 3 этап

• 4 этап

КАКУЮ ПИЩУ ЛУЧШЕ ВСЕГО ГОТОВИТЬ ДЛЯ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ?

• Продукты растительного происхождения

• Продукты животного происхождения

• Молоко и другие молочные продукты

  • Возраст, в котором можно вводить коровье молоко

  • Количество коровьего молока

  • Молоко с пониженным содержанием жира

  • Кисломолочные продукты

• Фруктовые соки

• Мед

• Чай

• Травяные чаи

• Вегетарианское питание

НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ

• Пища с семейного стола

• Детские питательные смеси промышленного производства

Введение прикорма

Своевременное введение правильно подобранных продуктов для прикорма способствует укреплению здоровья, улучшению пищевого статуса и физическому развитию грудных детей и детей раннего возраста в период ускоренного роста и поэтому должно находиться в центре внимания системы здравоохранения. В течение всего периода введения прикорма материнское молоко должно оставаться главным видом молока, потребляемого грудным ребенком.

Продукты для прикорма следует вводить примерно в возрасте 6 месяцев. Некоторым грудным детям продукты для прикорма могут понадобиться и раньше, но не ранее 4-месячного возраста. Не следует давать немодифицированного коровьего молока до достижения 9-месячного возраста в качестве питья, но его можно использовать в малых количествах при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6–9 месяцев. С 9–12 месяцев можно постепенно вводить коровье молоко в рацион питания грудного ребенка и в качестве питья.

Продукты для прикорма с низкой энергетической плотностью могут ограничить потребление энергии, поэтому средняя энергетическая плотность обычно должна быть не ниже 4,2 кДж (1 ккал)/г. Эта энергетическая плотность зависит от частоты приема пищи и может быть ниже, если пища принимается чаще. Не следует давать молока с низким содержанием жира примерно до двух лет.

Введение прикорма должно представлять собой процесс введения продуктов питания, все более разнообразных по своей консистенции, вкусу, аромату и внешнему виду, при одновременном продолжении кормления грудью. Не следует давать в период введения прикорма сильно соленых продуктов, и не нужно в течение этого периода добавлять в пищу соль.

ЧТО ТАКОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА?

Введение прикорма – это кормление грудных детей продуктами и жидкостями в дополнение к грудному молоку. Пищу для прикорма можно разделить на следующие категории:

• пища переходного периода – это продукты для прикорма, специально предназначенные для удовлетворения специфических пищевых или физиологических потребностей грудного ребенка;
• пища с семейного стола, или домашняя пища – это продукты для прикорма, которые даются ребенку раннего возраста и которые в общих чертах являются теми же продуктами, что и продукты, потребляемые остальными членами семьи.

В период перехода от исключительно грудного вскармливания к прекращению кормления грудью грудные дети постепенно приучаются есть домашнюю пищу, пока она полностью не заменит грудное молоко (см. рис. 1). Дети физически способны потреблять продукты с семейного стола к возрасту 1 года, после чего эти продукты больше не нужно модифицировать для удовлетворения особых потребностей грудного ребенка.

Возраст, в котором вводится пища переходного периода, представляет собой особенно уязвимый период в развитии ребенка. Рацион питания претерпевает свое наиболее коренное изменение – это переход от единственного продукта (грудного молока), где главным источником энергии является жир, ко все более увеличивающемуся разнообразию продуктов, которые требуются для удовлетворения пищевых потребностей. Этот переход связан не только с возрастающими и меняющимися потребностями в пищевых веществах, но также и с быстрым ростом, физиологическим созреванием и развитием ребенка.

Плохое питание и неправильные принципы и методы кормления в этот критический период могут увеличить риск нарушений физического развития (истощения и остановки роста) и недостаточности питательных веществ, особенно железа, и могут иметь долговременные отрицательные последствия для здоровья и умственного развития. Поэтому к числу наиболее эффективных с точки зрения затрат мероприятий, которые могут осуществлять и поддерживать медицинские работники, относятся алиментарные вмешательства и улучшение принципов и методов кормления, направленные на грудных детей.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОЗРЕВАНИЕ

Способность потреблять “твердую” пищу требует созревания нервно-мышечной, пищеварительной, почечной и защитной систем.

Нервно-мышечная координация

На сроки введения “твердой” пищи и на способность грудных детей потреблять ее влияет созревание нервно-мышечной координации. Многие пищевые рефлексы, проявляющиеся на разных стадиях развития, либо облегчают, либо затрудняют введение разных видов пищи. Например, при рождении грудное вскармливание облегчается благодаря и рефлексу захватывания груди, и механизму сосания и глотания (1, 2), но введению твердой пищи может мешать рвотный рефлекс.

До 4 месяцев у грудных детей еще нет нервно-мышечной координации для того, чтобы сформировать пищевой комок, переправить его в ротовую часть глотки и проглотить. Еще не развиты управление движениями головы и опора позвоночника, и поэтому грудным детям трудно сохранять положение для успешного поглощения и проглатывания полутвердой пищи. Примерно в 5 месяцев дети начинают подносить ко рту предметы, и развитие в это время “рефлекса жевания” позволяет потреблять некоторые твердые продукты независимо от появления зубов. К возрасту примерно 8 месяцев большинство детей могут сидеть без поддержки, появляются первые зубы, и они обладают достаточной гибкостью языка, чтобы проглатывать более твердые комки пищи. Вскоре после этого у грудных детей вырабатываются навыки манипулирования для самостоятельного кормления, питья из чашки, держа ее двумя руками, и они могут есть пищу с семейного стола. Очень важно поощрять детей к тому, чтобы они на соответствующих этапах вырабатывали навыки приема пищи, такие, как жевание и поднесение предметов ко рту. Если эти навыки не будут приобретены вовремя, позже могут возникнуть проблемы поведения и кормления.

Некоторые из этих рефлексов и возрастных навыков внутриротовых движений перечислены в таблице 42 вместе с возможными типами продуктов, которые можно, благодаря этим рефлексам и навыкам, употреблять без опаски. Продукты, перечисленные в таблице 42, являются примерами, и это не единственные продукты, которые можно вводить в рацион питания на различных описанных здесь этапах развития. Более того, между типами продуктов и развитием нервной системы нет никакой жесткой зависимости; просто ребенок физически более способен обращаться с данным продуктом на данном этапе развития.

 а Указаны виды пищи, которые ребенок может успешно употребить и проглотить; это не обязательно означает сроки введения этой пищи.
Источники: Stevenson & Allaire (2); Milla (3).

Пищеварение и всасывание

У грудных детей секреция желудочных, кишечных и панкреатических пищеварительных ферментов не развита так, как у взрослых. Тем не менее, грудной ребенок способен полностью и эффективно переваривать и всасывать пищевые вещества, содержащиеся в грудном молоке, а в грудном молоке содержатся ферменты, которые способствуют гидролизу жиров, углеводов и белков в кишечнике. Аналогичным образом, в раннем грудном возрасте секреции солей желчных кислот лишь едва хватает для образования мицеллы, а эффективность всасывания жира ниже, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Эту недостаточность может отчасти компенсировать присутствующая в грудном молоке, но отсутствующая в детских питательных смесях промышленного производства липаза, стимулируемая солями желчной кислоты. Примерно к 4 месяцам желудочная кислота помогает желудочному пепсину полностью переваривать белок.

Хотя панкреатическая амилаза начинает вносить полноценный вклад в переваривание крахмалов только в конце первого года, большинство прошедших тепловую обработку крахмалов перевариваются и всасываются почти полностью (4). Даже в первый месяц жизни толстая кишка играет жизненно важную роль в окончательном переваривании тех пищевых веществ, которые не полностью всасываются в тонкой кишке. Микрофлора толстой кишки изменяется с возрастом и в зависимости от того, вскармливается ли ребенок грудью или искусственно. Микрофлора ферментирует непереваренные углеводы и способные к сбраживанию пищевые волокна, превращая их в жирные кислоты с короткой цепью, которые всасываются в толстой кишке, благодаря чему обеспечивается максимальная утилизация энергии из углеводов. Этот процесс, известный как “извлечение энергии из толстой кишки”, может давать до 10% усвоенной энергии.

К тому времени, когда примерно в возрасте 6 месяцев в рацион ребенка вводится адаптированная пища с семейного стола, пищеварительная система уже достаточно созрела для эффективного переваривания крахмала, белков и жиров, содержащихся в немолочной пище. Тем не менее, вместимость желудка у грудных детей невелика (около 30 мл/кг массы тела). Таким образом, если пища слишком объемна и имеет низкую энергетическую плотность, грудные дети иногда бывают неспособны потребить ее в достаточном количестве, чтобы удовлетворить свои потребности в энергии и пищевых веществах. Поэтому продукты для прикорма должны иметь высокую плотность энергии и микронутриентов, и давать их нужно маленькими количествами и часто.

Почечная функция

Нагрузка растворенных веществ на почки означает суммарное количество растворенных веществ, которое должно быть выведено почками. В основном она включает нетрансформируемые в ходе обмена веществ пищевые компоненты, главным образом, электролиты натрий, хлор, калий и фосфор, которые были поглощены сверх потребностей организма, и конечные продукты обмена веществ, наиболее важными из которых являются азотные соединения, образовавшиеся в результате пищеварения и метаболизма белков.

Потенциальная нагрузка растворенных веществ на почки означает растворенные вещества пищевого и эндогенного происхождения, которые необходимо будет вывести с мочой, если они не будут использованы в синтезе новой ткани или выведены непочечными путями. Она определяется как сумма четырех электролитов (натрия, хлора, калия и фосфора) плюс растворенные вещества, полученные в результате белкового обмена, на долю которых обычно приходится свыше 50% потенциальной нагрузки растворенных веществ на почки. В таблице 43 показаны значительные различия в потенциальной нагрузке растворенных веществ на почки, которую дают различные виды молока и детские питательные смеси.

Источник: Fomon (5).

Новорожденный ребенок имеет слишком ограниченную пропускную способность почек, чтобы справляться с высокой нагрузкой растворенных веществ и одновременно сохранять жидкости. Осмолярность материнского молока соответствует возможностям организма ребенка, поэтому беспокойство по поводу чрезмерной нагрузки растворенных веществ на почки касается прежде всего детей, которые не кормятся грудью, особенно детей, которых кормят немодифицированным коровьим молоком. Особенно оправдано это беспокойство в период болезни. Примерно к 4 месяцам почечная функция становится значительно более зрелой, и грудные дети способны лучше сохранять воду и справляться с более высокими концентрациями растворенных веществ. Таким образом, рекомендации в отношении введения прикорма обычно не требуют того, чтобы их изменяли для приведения в соответствие со стадией развития почечной системы.

Защитная система

Жизненно важным механизмом защиты является развитие и поддержание эффективного барьера слизистой оболочки в кишечнике. У новорожденного барьер слизистой оболочки незрелый, вследствие чего он не защищен от повреждения энтеропатогенными микроорганизмами и чувствителен к действию некоторых антигенов, содержащихся в пище. Грудное молоко содержит большой набор факторов, которых нет в детских питательных смесях промышленного производства и которые стимулируют развитие активных защитных механизмов и помогают подготовить желудочно-кишечный тракт к поглощению пищи переходного периода. К числу неиммунологических защитных механизмов, помогающих защитить поверхность кишечника от микроорганизмов, токсинов и антигенов, относятся желудочная кислотность, слизистая оболочка, кишечные секреты и перистальтика.

Относительно слабые защитные механизмы пищеварительного тракта грудного ребенка в раннем возрасте, а также пониженная желудочная кислотность увеличивают риск повреждения слизистой оболочки чужеродной пищей и микробиологическими белками, которые могут вызывать прямое токсическое или иммунологически опосредованное повреждение. Некоторые продукты содержат белки, которые являются потенциальными антигенами: это соевый белок, клейковина (присутствующая в некоторых зерновых продуктах), белки в коровьем молоке, яйце и рыбе, которые ассоциируют с энтеропатией. Поэтому представляется разумным избегать введения этих продуктов до наступления 6-месячного возраста, особенно когда в семейном анамнезе фигурирует пищевая аллергия.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНА ПИЩА ДЛЯ ПРИКОРМА?

По мере того, как ребенок растет и становится более активным, для полного удовлетворения его пищевых и физиологических потребностей одного грудного молока недостаточно. Для компенсации разницы между количеством энергии, железа и других незаменимых питательных веществ, которое обеспечивается за счет исключительно грудного вскармливания, и суммарными алиментарными потребностями грудного ребенка нужна адаптированная семейная пища (пища переходного периода). С возрастом эта разница увеличивается и требует все большего вклада другой пищи, помимо грудного молока, в поступление энергии и пищевых веществ, особенно железа. Пища для прикорма также играет важную роль в развитии нервно-мышечной координации.

Грудные дети не обладают физиологической зрелостью для того, чтобы перейти от исключительно грудного вскармливания прямо к пище с семейного стола. Поэтому для преодоления этого разрыва между потребностями и возможностями нужны специально адаптированные семейные продукты (пища переходного периода), причем необходимость в них сохраняется примерно до 1 года, пока ребенок не станет достаточно зрелым для потребления обычной домашней еды. При введении пищи переходного периода ребенок также сталкивается с разнообразными структурами и консистенциями, а это способствует развитию жизненно важных двигательных навыков, таких, как жевание.

КОГДА СЛЕДУЕТ ВВОДИТЬ ПРИКОРМ?

Оптимальный возраст введения пищи переходного периода можно определить путем сравнения преимуществ и недостатков различных сроков. Следует оценить, в какой степени грудное молоко может обеспечить достаточное количество энергии и пищевых веществ для поддержания роста и предупреждения дефицитов, а также каков риск заболеваемости, особенно инфекционными и аллергическими болезнями, от потребления зараженных продуктов питания и “чужеродных” пищевых белков. К другим важным соображениям относятся физиологическое развитие и зрелость, различные показатели развития, которые указывают на готовность грудного ребенка принимать пищу, и факторы, связанные с матерью, такие, как пищевой статус, влияние уменьшения сосания груди на фертильность матери и ее способность ухаживать за ребенком, а также существующие принципы и методы ухода за детьми раннего возраста (глава 9).

Слишком раннее начало введения прикорма имеет свои опасности, потому что:

• грудное молоко может быть вытеснено пищей для прикорма, и это приведет к уменьшению выработки грудного молока, а значит и к риску недостаточного потребления ребенком энергии и пищевых веществ;
• грудные дети подвергаются воздействию болезнетворных микробов, присутствующих в продуктах питания и жидкостях, которые могут быть заражены, и тем самым увеличивают риск диспептических заболеваний и, следовательно, недостаточности питания;
• угроза диспептических заболеваний и пищевых аллергий увеличивается вследствие незрелости кишечника, и из-за этого возрастает риск недостаточности питания;
  к матерям быстрее возвращается фертильность, так как снижение сосания груди уменьшает период, в течение которого подавляется овуляция.

Проблемы возникают также и в том случае, когда прикорм вводится слишком поздно, потому что:

• недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока может привести к задержке роста и недостаточности питания;
• вследствие неспособности грудного молока удовлетворять потребности ребенка могут развиться дефициты микронутриентов, особенно железа и цинка;
• может быть не обеспечено оптимальное развитие двигательных навыков, таких, как жевание, и положительное восприятие ребенком нового вкуса и структуры пищи.

Поэтому вводить прикорм нужно в свое время, на соответствующих этапах развития.

Сохраняется много разногласий по поводу того, когда именно начинать введение прикорма. И хотя все согласны, что оптимальный возраст является индивидуальным для каждого конкретного ребенка, вопрос о том, рекомендовать ли введение прикорма в возрасте “от 4 до 6 месяцев” или “примерно в 6 месяцев”, остается открытым. Следует пояснить, что “6 месяцев” определяется как конец первых шести месяцев жизни ребенка, когда ему исполняется 26 недель, а не начало шестого месяца, т.е. 21–22 недели. Точно так же “4 месяца” относится к концу, а не к началу четвертого месяца жизни. Существует практически всеобщее согласие в том, что не следует начинать введение прикорма до наступления возраста 4 месяцев и задерживать его до возраста старше 6 месяцев. В резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 и 1992 гг. рекомендуется “4–6 месяцев”, тогда как в резолюции 1994 г. рекомендация гласит “примерно в 6 месяцев”. В нескольких более поздних публикациях ВОЗ и ЮНИСЕФ используются обе формулировки. В обзоре ВОЗ (Lutter, 6) был сделан вывод о том, что научное обоснование рекомендации срока 4–6 месяцев достаточных документальных подтверждений не имеет. В опубликованном недавно докладе ВОЗ/ЮНИСЕФ о введении прикорма в развивающихся странах (7) авторы рекомендовали кормить доношенных детей исключительно грудью примерно до возраста 6 месяцев.

Во многих рекомендациях в промышленно развитых странах используют период 4–6 месяцев. Тем не менее, в опубликованных недавно в Нидерландах официальных рекомендациях (8) говорится, что детям, находящимся на грудном вскармливании и имеющим достаточные показатели роста, с алиментарной точки зрения не нужно давать никакого прикорма до примерно 6 месяцев. Если же родители решают начать прикорм раньше, это вполне допустимо при условии, что ребенку исполнилось не менее 4 месяцев. Кроме того, в заявлении Американской академии педиатрии (9) рекомендуется возраст “примерно 6 месяцев”, и то же самое приняли различные государства-члены Европейского региона ВОЗ, когда адаптировали и реализовывали учебные программы “Комплексное ведение детских болезней” (IMCI) для медицинских работников (см. Приложение 3).

Когда принимается решение о том, следует ли указывать в рекомендациях срок 4–6 месяцев или примерно 6 месяцев, необходимо оценить, как это истолковывают родители или медицинские работники. Медицинские работники могут неправильно истолковать рекомендацию и будут поощрять введение прикорма к 4 месяцам, просто “на всякий случай”. В результате родители могут подумать, что их дети должны есть пищу для прикорма к моменту достижения 4-месячного возраста и поэтому начнут вводить “новые вкусы” пищи до 4 месяцев (7). Поэтому национальным органам следует оценивать, как интерпретируются их рекомендации родителями и медицинскими работниками.

В странах с переходной экономикой имеются данные о повышенном риске инфекционных заболеваний при введении прикорма до 6 месяцев и о том, что введение прикорма до этого возраста не улучшает темпов увеличения массы и длины тела ребенка (10, 11). Более того, исключительно грудное вскармливание в течение первых примерно 6 месяцев дает преимущества для здоровья. В неблагоприятных условиях окружающей среды, даже если с введением прикорма немного увеличится поступление энергии, расход энергии в ответ на повышение заболеваемости, связанный с введением продуктов и жидкостей помимо грудного молока (что особенно вероятно в негигиеничных окружающих условиях), приводит в итоге к тому, что нет никакой чистой выгоды с точки зрения баланса энергии. Что касается питательных веществ, то потенциальные выгоды от введения прикорма будут, скорее всего, сведены на нет потерями в результате повышения заболеваемости и снижения биологической доступности питательных веществ, содержащихся в грудном молоке, когда одновременно с грудным молоком даются дополнительные продукты питания. В условиях когда вызывает озабоченность дефицит питательных веществ у грудных детей до 6 месяцев, более действенным и менее рискованным путем предотвращения недостаточности питательных веществ у матери и у ребенка может стать улучшение питания матери. Оптимальное питание матери во время беременности и кормления грудью не только гарантирует высокое качество молока для ребенка, но и повышает до максимального уровня способность матери ухаживать за своим ребенком.

Для Европейского региона ВОЗ рекомендация состоит в том, что грудные дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании начиная с рождения до примерно 6 месяцев и не менее, чем в течение первых 4 месяцев жизни. Некоторым детям может понадобиться прикорм раньше 6 месяцев, но вводить его до 4 месяцев не следует. На необходимость введения прикорма до 6 месяцев указывает то, что ребенок в отсутствие явной болезни недостаточно прибавляет в весе (что определяется на основании двух-трех оценок подряд) (см. главу 10) или выглядит голодным после неограниченного кормления грудью. Следует обращать внимание на использование правильных карт нормативных показателей физического развития, принимая во внимание то, что дети, вскармливаемые грудью, имеют не такие темпы физического развития, как те дети, на которых основаны нормативные величины Национального центра медицинской статистики США (12). Тем не менее, начиная вводить прикорм до 6 месяцев, нужно учитывать и другие факторы, такие, как масса тела и внутриутробный возраст при рождении, клиническое состояние и общий статус физического развития и пищевой статус ребенка. В результате исследования, проведенного в Гондурасе (13), было установлено, что кормление детей, находящихся на грудном вскармливании, с массой тела при рождении от 1500 до 2500 г бесплатными высококачественными продуктами для прикорма начиная с 4-месячного возраста не давало никаких преимуществ для физического развития. Эти результаты подтверждают правильность рекомендации кормить детей исключительно грудью в течение примерно 6 месяцев даже для маловесных детей.

продолжение следует................