Грудное вскармливание

Стул ребенка, которого кормят только грудью (исключительно грудное вскармливание), с момента рождения и до момента ввода прикорма, несколько раз изменяется. Вначале это - вязкий, практически черный меконий, который накапливается у ребенка, пока он находится в мамином животе, и после рождения начинает выходить. Цвет стула в первые дни — важный показатель достаточного питания малыша! К третьему дню, по мере того, как ребенок получает все больше молока/молозива, стул светлеет. Если на четвертый-пятый день ребенок какает меконием, необходимо срочно оценить, достаточно ли получает молока малыш и улучшить организацию кормления.

К концу первой недели ребенок обычно опорожняет кишечник как минимум 2-3 раза в сутки, и у него уже обычный «молочный стул» - жидкий или пастообразный, горчичного цвета, обычно лишь с небольшим кисломолочным запахом. Возможны и варианты – стул бывает от зеленого до оранжевого цвета, может содержать слизь и белые комочки. Если внешний вид стула именно такой, а ребенок чувствует себя в остальном нормально и хорошо прибавляет (по нормам ВОЗ, не менее 125 г в неделю, считая от минимального веса), можно не беспокоиться.

По мере роста ребенка частота стула постепенно меняется. Первые недели дети делают «это» как минимум раз в день ежедневно. Нередко это происходит каждое кормление грудью. Если ребенок до 4-6 недель какает реже, чем раз в день, скорее всего, он недополучает молока [10], и имеет смысл проверить вес ребенка ранее, чем в конце месяца (например, сходить в поликлинику). Напомним, что минимальная прибавка веса в этот период, по данным ВОЗ, составляет 125 г в неделю. Вовремя заметив недобор веса, вы сможете исправить ситуацию, изменив организацию кормлений до того, как понадобится докорм искусственной смесью.

Однако после 6 недель ребенок может перейти на более редкий график опорожнения кишечника. Например, многие дети имеют в этот период (ПОСЛЕ 4-6 недель и ДО ввода прикорма) стул раз в несколько дней [14]. В течение этого периода у ребенка могут периодически отходить газы, а потом совершенно спокойно и без напряжения ребенок может опорожнить кишечник, например, на конец пятого дня. При этом, если стул мягкой консистенции и большого объема, для грудного ребенка это не является запором. Признаки запора – твердый сформированный стул, напоминающий «козьи орешки», вызывающий у ребенка большой дискомфорт при дефекации.

Медицинскому работнику может показаться ненормальным стул раз в пять дней, потому что на искусственном вскармливании подобный редкий стул не является нормальным, а именно на основе исследований детей-искусственников выведены многие нормы в учебниках для будущих врачей. Для ребенка на ИВ стул реже, чем раз в день, считается проблемой: микрофлора в его кишечнике гораздо ближе к флоре взрослого человека, и нормы опорожнения кишечника - тоже. В то время как для грудничка нормы отличаются в силу уникальных особенностей его питания и пищеварения. Во-первых, грудное молоко, производимое из компонентов крови и лимфы матери, максимально приближено к его нуждам, и усваивается так хорошо, как не усваивается никакой другой продукт, перевариваясь для некоторых детей практически полностью.  Во-вторых, при питании исключительно грудным молоком кишечная микрофлора имеет свои благоприятные особенности - имеется более высокое содержание бифидобактерий (до 10 в 11 степени), в том числе за счет содержания в грудном молоке бифидус-фактора, N-ацетилглюкозамин и L-фукоза, которые создают уникальные условия для роста и размножения этих бактерий. Бифидобактерии создают исключительно благоприятную среду в кишечнике, препятствуют размножению условно-патогенной флоры, останавливают развитие гнилостных процессов [12]. Как известно, даже кислотность стула на грудном вскармливании заметно выше, чем на искусственном, что является дополнительным защитным фактором против развития процессов бурного брожения и гниения. 

Грудные дети очень по-разному опорожняют свой кишечник - например, в одном исследовании двухнедельный ребенок делал это восемь раз в день, а двухмесячный - раз в 27 дней. Оба ребенка были здоровы, доношенными малышами ([3], Weaver et al, 1988) и прекрасно себя чувствовали. Когда через 27 дней второй малыш покакал, стул был мягким и большого объема. Всемирная Организация Здравоохранения в практическом руководстве для медицинских работников «Грудное вскармливание. Как обеспечить успех?» указывает, что «стул ребенка на грудном вскармливании может быть очень мягким и появляться интервалами от нескольких раз в день до одного раза в десять дней» [2, с. 24]. Ведущие организации и эксперты в области грудного вскармливания (доктор Джек Ньюмен [11], Сэведж Кинг [9], Международная Ла Лече Лига [10], Американская Академия Педиатров [8]) сходятся в том, что при нормальном развитии и самочувствии ребенка интервал между дефекациями может быть до недели и более. Выводы Комитета по запорам, созданного Североамериканским Обществом Детских Гастроэнтерологов с целью выработки единых клинических рекомендаций по запорам у детей, согласуются с этими экспертными мнениями [7, 13]. После обработки почти 4000 научных статей, комитет отобрал для окончательного анализа 160 работ, наилучшим образом удовлетворяющих требованиям доказательной медицины, а также тематике рекомендаций. Анализ в том числе исследований стула грудных детей (например, [4-6], Hyams et al, 1995; Fontana et al, 1989; Sievers et al, 1993) позволил комитету сделать вывод, что «частота стула грудных детей гораздо более разнообразна, чем частота стула детей на искусственном вскармливании (4,89,90). Если нет подозрения, что у ребенка имеется болезнь Гиршпрунга, ведение ребенка на грудном вскармливании состоит в успокоении родителей, слежении за прибавкой веса и организацией кормлений ребенка, и проверке, нет ли признаков засорения кишечника либо энтероколита» [7]. Уточним, что болезнь Гиршпрунга встречается примерно у одного из 5000 детей. Также добавим, что в среднем частота стула на грудном вскармливании в первые два месяца жизни в полтора-два раза выше частоты стула на искусственном вскармливании, а к четырем месяцам средние показатели сравниваются и равны примерно 2 раза в сутки.

По наблюдениям консультантов по ГВ, на частоту стула ребенка может оказывать влияние также его психологическое состояние. Частота стула может измениться, например, из-за, смены обстановки, переезда, частого посещения многолюдных сборищ или приема людей у себя дома, попадания воды в рот ребенка во время купания. Также могут повлиять периоды болезни или резки прорезывания зубов, проблемы с работой кишечника самой кормящей мамы (в частности, запор или понос). При возникновении проблем со стулом ребенка по одной из вышеперечисленных причин можно порекомендовать устранить причину, а также проверить организацию грудного вскармливания. Причиной проблем может оказаться и недополучение ребенком т.н. «заднего», более жирного молока. Основные рекомендации, позволяющие скорректировать эту проблему – обеспечить правильность захвата груди малышом, держать ребенка у груди дольше, до тех пор, пока он сам не отпустит грудь, прикладывать чаще. Лучше всего, если проверить и скорректировать организацию кормлений вам поможет консультант по грудному вскармливанию.

Если, кроме необычной частоты стула, ребенка тревожит что-то еще –

• боль при опорожнении,
• форма стула – сухой, оформленный, темного цвета, т.н. «козий»
• обильные срыгивания, беспокойное поведение у груди
• ребенок какает только при помощи газоотводной трубочки или клизмочки
• плохой набор веса по причине недостатка молока или по другой причине
• или же имеет место редкий стул (реже 1 раза в день) при смешанном вскармливании

– лучше обратиться к специалисту. По возможности, врач должен поддерживать грудное вскармливание и знать об отличии норм частоты стула для детей на грудном и искусственном вскармливании.

В любом случае, если вас беспокоит состояние здоровья вашего ребенка, лучшим выходом будет обращение к компетентному медицинскому работнику, т.к. ни одна статья в интернете не заменит личного осмотра и индивидуальных рекомендаций.

Благодарю за информационную поддержку при написании статьи консультанта АКЕВ Лилию Казакову, сертифицированных консультантов по лактации (IBCLC) Ирину Рюхову и Майю Больман, а также к.м.н. Людмилу Ахмалтдинову и биолога Наталью Бабурину.

Литература

1.      Мария Гуданова. Здоровье грудничка. «Мой ребенок», июль 2009.

2.      Tine Winther, Elisabet Helsing. «Грудное вскармливание. Как обеспечить успех?» Практическое руководство для медицинских работников. ВОЗ, Европейское Региональное Бюро, Копенгаген. 1997 г.

3.      Weaver L.T., Ewing G., Taylor L. C. The bowel habit of milk–fed infants. J. Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988

4.      Hyams JS, Treem WR, Etienne NL, et al. Effect of infant formula on stool characteristics of young infants. Pediatrics, 1995;95:50-4.

5.      Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand 1989;78:682-4.

6.      Sievers E, Oldigs HYD, SchultzYLell G, Schaub J. Faecal excretion in infants. Eur J Pediatr 1993;152:452-4.

7.      Clinical Practice Guideline. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 43:e1-e13, 2006

8.      Сайт для родителей от Американской Академии Педиатров www.healthychildren.org, статья «Baby's First Days: Bowel Movements & Urination» https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/Pages/Babys-First-Days-Bowel-Movements-and-Urination.aspx

9.      Сэведж Кинг «Помощь матерям в кормлении грудью». Переиздана в 1995 г. ВОЗ в качестве документа WНО/СDR/95.8

10.  Материалы Международной Лиги Ла Лече Is my baby constipated, Значение учета частоты стула новорожденного ребенка.

11.  Джек Ньюмен «Хватает ли моему ребенку молока?» http://breastfed.info/hvataet-li-moloka/

12. Одна бутылочка не повредит. Или повредит? Marsha Walker, IBCLC. 

13. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger, C. Faure, M.W. Langendam, S. Nurko, A. Staiano, Y. Vandenplas, and M.A. Benninga, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition - Volume 58, Number 2, February 2014 http://www.naspghan.org//files/documents/pdfs/position-papers/Constipati...

14. Factors associated with defecation patterns in 0-24-month-old children. Tunc VT1, Camurdan AD, Ilhan MN, Sahin F, Beyazova U. Eur J Pediatr. 2008 Dec http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18264719

--

С уважением,

Мария Сорокина,

член АКЕВ

Москва

сайт www.gvinfo.ru