Главная › Грудное вскармливание › Справочная › Документы России

Национальная программа Союза педиатров России 2019

16 декабря, 2019 - 20:16 — gvinfo

национальная программа оптимизации грудного вскармливания 2019

ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (4-е издание, переработанное и дополненное)

2019 год

в ней немного другое содержание, чем в прошлой программе от 2009 года, меньше о болезнях, совместимых с кормлением грудью и о составе грудного молока. 

Скачать с гвинфо: Национальная программа 2019

Выдержки о ГВ: см. ниже 

Глава 3. Грудное вскармливание

3.1. Терминология

3.2. Организация грудного вскармливания

10 шагов ВОЗ

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде

Со стороны ребенка:

Со стороны мамы

Выбор докорма

Определение объема детской смеси для докорма

Способы введения докорма

Отмена докорма 

Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)

Гипогалактия

Мероприятия по стимуляции лактации

Оценка прибавок в массе тела

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации 

Глава 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

 
Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни
является грудное молоко (ГМ), состав которого выходит за рамки простого пищевого
обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и
иммунологического программирования здоровья младенца. Установлен высокий
нутритивный и функциональный потенциал грудного молока, свидетельствующий о
биологическом преимуществе и принципиальной незаменимости грудного вскармливания
для оптимального развития здорового и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на
экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется
генетическая предрасположенность к той или иной патологии.
Возможности грудного молока обеспечивать защиту ребенка связаны не только с
его составом, но и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся
потребности ребенка первого года жизни. Изменения в составе грудного молока
происходят в процессе лактации, а также на протяжении суток и даже одного кормления.
Эти свойства обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, обеспечивающим
баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности ребенка и
способностями его организма максимально полно и эффективно усвоить все необходимые
нутриенты.
 
Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные циркадные ритмы сна и
бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни.
Профилактический эффект грудного вскармливания показан в отношении ряда
заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в профилактике острых и хронических
инфекций у детей. Грудное вскармливание связывают со снижением случаев развития
среднего отита, инфекций ЖКТ, дыхательных путей (ESPGHAN Committee on Nutrition,
2009). Исследования показали наличие протективного эффекта грудного вскармливания в
отношении риска развития воспалительных заболеваний кишечника. В 2017 г. L. Xu c
соавт. опубликовали результаты метаанализа 35 исследований, предоставив доказательства
значимого снижения у детей на грудном вскармливании риска развития неспецифического
язвенного колита и болезни Крона. Продолжается активное изучение протективного
эффекта грудного вскармливания в отношении неинфекционных заболеваний.
 

3.1. Терминология

 
Исключительно грудное вскармливание ― грудное вскармливание без
докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением
лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или
донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).
 
Преимущественно грудное вскармливание ― грудное вскармливание с
допаиванием водой.
 
28
 
Грудное вскармливание ― исключительно грудное вскармливание, либо
преимущественно грудное вскармливание.
 
Смешанное вскармливание ― кормление ребенка грудным молоком (в том числе
материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной
смесью.
 
Искусственное вскармливание ― кормление ребенка только детскими
молочными смесями.
 
Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и в отличие от термина
«естественное вскармливание» более широким понятием. Он подразумевает кормление
ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и
сцеженным материнским или донорским молоком.
 

3.2. Организация грудного вскармливания

 
В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила
рекомендации по поддержке грудного вскармливания.
(http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/breastfeeding-facil...). В документе была подтверждена важность раннего начала грудного
вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения
ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов),
продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением
медперсонала.
 
Десять шагов успешного грудного вскармливания
(ВОЗ, обновление 2018; https://www.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/)
 
  1.  
    • a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
    • b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
    • с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
  2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
  3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
  4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
  5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
  6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
  7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки. 
  8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
  9. Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
  10. После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.
В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим
ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу 
 
29
 
поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных
младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской
Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного
вскармливания.
 
В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и
продолжительности лактации необходимо:
 
• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или
грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок
должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на
голове у него должна быть надета шапочка);
 
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не
менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью; обучать
матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае
временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка
(Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 13.07.2011).
 
Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации,
акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить
рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской
организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и
др.).
 
С целью осуществления свободного вскармливания « по требованию» здоровый
ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного
пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации
превышает таковой при вскармливании по часам.
 
Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются
ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют
становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.
В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение
которой сравнимо с «метаболической катастрофой».
 
В первые дни-недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться
свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5−2 ч
днем и через 3−4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается
концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно
важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной
лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при
котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5−3,5 ч, а
ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается
концентрация мелатонина ― основного гормона, регулирующего сон.
Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и
может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с
матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки,
перегревом или охлаждением ребенка, болью и др.
 
Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока
(«переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты
жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется
молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых
глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по
жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале
кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от
стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних»
порциях молока концентрация жира выше. 
 
30
 
Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина,
принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится
больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих ― лептина ― гормона
насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во
время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически
нивелируется.
 
Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у
новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или
стоматологического кабинета.
 
В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков,
затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления
трещин сосков является неправильная техника кормления. В роддоме медицинский
персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину
правильному прикладыванию ребенка к груди. При необходимости остановить кормление
матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить
грудь, чтобы предупредить травматизацию соска.
 
Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является
мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая
железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием
гигиенического душа 1−2 раз в день.
 

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

 

Первоначальная потеря (8−10%) массы тела новорожденного ребенка не является
абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более
точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при
обследовании более 160 000 здоровых детей (Valerie et al., 2015), которые
свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания
первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных
родов ― меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были
разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных,
согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль,
или 5−6% через одни сутки после рождения, 7−8% ― через двое суток, 9−10% ― через
трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы
тела ставится вопрос о назначении докорма.
Часы
Вагинальные роды Кесарево сечение
Рис. 3.1. Почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, в перцентилях
%
 
31
 
Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде
 
Со стороны ребенка:
 
  1. гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
  2. симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, ABM Clinical Protocol #3, 2017):
  • клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
  • потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8−10%;
  • гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2−5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
  • стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.
Со стороны матери:
 
  1. отсроченная лактация;
  2. первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
  3. патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
  4. нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
  5. тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).
Выбор докорма
 
Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское
молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания:
при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при
кормлении.
 
Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для
докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная
смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний.
Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным
смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного
барьера в первые 7−10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный
подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить,
превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные
негативные последствия ее применения.
 
В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного
вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован
следующий подход:
 
  1. предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
  2. при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
  3. при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.
 
32
 
Определение объема детской смеси для докорма
 
Предполагаемое количество молозива, которое ребенок высасывает за одно
кормление, представлено в табл. 3.1. Объем докорма, назначаемого по показаниям,
очевидно, не должен превышать указанных цифр и должен регулироваться в зависимости
от динамики массы тела ребенка.
Таблица 3.1. Средний объем потребляемого молозива за одно кормление в первые дни жизни (Dollberg et al.,
2001; Davila-Grijalva et al., 2017)
Часы жизни Мл/кормление
24  2−10
24−48  5−15
48−72  15−30
72−96  30−60

Исследования показали, что в случае необходимости введения докорма ребенку со

2−3-х суток жизни (потеря массы 5−6% через 1 сут после рождения, 7−8% ― через 2 сут)
назначение докорма в количестве 10 мл после каждого прикладывания к груди без
дальнейшего увеличения объема не влияет на становление лактации и позволяет отменить
его, как правило, в течение последующих 5−7 дней, избежав патологической убыли массы
тела (Flaherman et al., 2018).
 
При потере ≥10% массы тела количество докорма, по всей видимости, должно
составлять не менее 20 мл в кормление. Также высказывается мнение, что стартовый
объем докорма в этом случае может составлять 50 мл/кг в сутки (Wambach, 2015).
Ориентиром достаточности питания служит прекращение дальнейшей потери массы тела с
последующим ее увеличением на 26−30 г в сутки (ВОЗ, 2006).
 
Способы введения докорма
 
На сегодняшний день нет убедительных доказательств по преимуществам какоголибо из применяемых способов докорма ребенка, так же как и наличия рисков при их
использовании.
 
Докорм ребенку может быть введен различными способами: с помощью
дополнительной системы кормления из груди (система SNS), бутылочки с соской, а также
кормления из чашки, ложки, шприца или пальцевого кормления. В каждом конкретном
случае врач принимает решение в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка
и предпочтений матери.
 
Отмена докорма
 
Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской смесью был временным,
назначался в ограниченном объеме, проводился на фоне стимуляции лактации и
своевременно отменялся при наличии у ребенка стабильных (в течение нескольких дней)
прибавок в массе тела не менее 20−30 г/сут.
 
Возможны следующие схемы отмены:
 
  1. сохранение частоты введения докорма и постепенное ежедневное уменьшение объема смеси в каждом из кормлений;
  2. сохранение объема смеси на одно кормление, но уменьшение частоты кормлений смесью.
 
При этом контроль массы тела ребенка проводится ежедневно. Длительность
отмены ― индивидуальная.
 
Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)
 
В раннем неонатальном периоде существуют ситуации, при которых дети могут
нуждаться в дополнительной жидкости. 
 
33
 
При задержке становления лактации и пограничных показателях первоначальной
потери массы тела допаивание новорожденному ребенку целесообразно проводить в
случаях:
 
  • заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой лихорадкой (повышение температуры тела более 38°С при измерении в подмышечной впадине), диарей, рвотой;
  • транзиторной лихорадки новорожденных;
  • проведения фототерапии с использованием люминесцентных ламп синего цвета (потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10−20 мл/кг в сутки по сравнению с физиологической);
  • уровня гематокрита периферической крови более 65% после 2 сут жизни в сочетании с признаками дегидратации (эксикоза);
  • клинических и параклинических признаков мочекислого инфаркта почек;
  • массы тела при рождении более 4 кг (повышенная потеря жидкости);
  • повышенной температуры воздуха в помещении (более 26°С).
 
В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы глюкозы.
При потере 5−6% массы тела и более на вторые сутки допаивание ребенка водой
может быть альтернативой докорму, при этом вопрос решается индивидуально с учетом
массы тела при рождении, наличия симптомов обезвоживания, риска развития
гипогликемии и др. Согласно протоколу Международной академии медицины грудного
вскармливания, в случаях дальнейшего снижения массы тела целесообразно введение
докорма.
 
Практика отечественных педиатров показывает, что не только
новорожденные, но и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном
вскармливании, иногда нуждаются в дополнительной жидкости (воде). Это может быть
связано с повышенной температурой окружающей среды, пониженной влажностью
воздуха в квартире, особенностями рациона кормящей женщины. В этих ситуациях
ребенку предлагается вода из ложки: если он начал охотно пить, значит, нуждается в
ней.
 
Гипогалактия
 
Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие своевременной
профессиональной помощи кормящей женщине.
 
Истинная (или первичная) агалактия встречается крайне редко, не более чем
у 3−5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано
различными причинами: проблемами, возникающими при кормлении грудью;
необоснованным введением докорма, эмоциональным стрессом, тяжелыми
хроническими заболеваниями, отсутствием у женщины психологического настроя на
кормление, необходимостью выхода на работу и т.д.
 
Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением
объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой
является прибавка массы тела ребенка. Кроме того, признаком гипогалактии часто
считают исчезновение у матери ощущения достаточного наполнения молочной
железы, что является физиологичным, поскольку со временем она становится
менее чувствительной к растяжению. Также неравномерная выработка молока и
скачкообразный рост ребенка могут приводить к временному несоответствию
«спроса и предложения». При соблюдении принципов свободного вскармливания
эта ситуация обычно разрешается за несколько дней.
 
Мероприятия по стимуляции лактации
 
Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой, на которой
возможно успешное грудное вскармливание.
 
34
 
Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема
вырабатываемого молока, так и на облегчение его выделения, должны включать:
 
  • • положительный настрой матери на грудное вскармливание, ориентацию всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;
  • • более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным соблюдением правильной техники прикладывания;
  • • поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление;
  • • контакт «кожа-к-коже»;
  • • кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из другой груди;
  • • применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой, или термонакладок промышленного производства;
  • • использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1−2 раза/сут с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез;
  • • организация рационального питания (см. главу 2), полноценного отдыха и сна кормящей матери;
  • • дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, компот и др.).
 
При выявлении низкого уровня информированности матери, отсутствия опыта
грудного вскармливания и наличии каких-либо проблем с кормлением необходимы
консультации специалистов по грудному вскармливанию и педагогов-психологов.
Помощь психолога в этом случае реализуется путем повышения готовности матери
к восприятию нужной информации и формирования у нее доминанты материнства и
лактации.
 
Лактационная доминанта обеспечивает не только процесс грудного вскармливания
ребенка после родов, но и играет важную роль в установлении психоэмоциональной связи
в диаде мать-дитя. Наблюдая за поведением ребенка в процессе кормления, мать учится
адекватно распознавать сигналы, подстраиваться и удовлетворять базовые потребности
ребенка. При этом происходит дополнительная гормональная стимуляция лактации, что
особенно важно, как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при
временном уменьшении лактации.
 
Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания
начиналось уже во время беременности и активно продолжалось в течение всего
периода лактации.
 
 
Оценка прибавок в массе тела
 
Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от
его массы тела при рождении.
 
Предпочтительно учитывать первоначальную убыль массы тела и время ее
восстановления (к сожалению, такая информация не всегда доступна в связи с
ранней выпиской из родильного дома и отсутствием регулярных взвешиваний).
На первом месяце жизни важны еженедельный контроль динамики массы тела и
своевременная коррекция выявленных нарушений.
 
Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8-е сут жизни
ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10−14 дней.
Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за первый
месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек ― 879 г.
Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 
 
35
 
1 сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также являются вариантом
нормы. Более низкие прибавки в массе ― менее 600 г ― должны вызывать
опасения.
 
Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела
 
1. По окончании раннего неонатального периода подход к коррекции питания
зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее
восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8−10%
от массы тела, и/или продолжающееся ее снижение требует назначения
докорма. При этом обязательна поддержка грудного вскармливания и
рекомендации по стимуляции лактации.
 
2. При позднем восстановлении массы тела (к 10−14-му дню) ключевой
является 3-я нед, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, что
свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая
прибавка массы тела является показанием к введению докорма.
 
3. Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела,
прибавки менее 150 г/нед на протяжении 2−4 нед жизни и отсутствие
динамики к их увеличению требуют назначения докорма.
 
Показания к докорму в возрасте 1 мес (масса тела измерена впервые в
возрасте 1 мес)
 
1. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г ―
назначается докорм.
2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале
400−600 г, требуют индивидуального подхода:
 
• при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов
обезвоживания и беспокойства необходимо дать матери советы по
стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за
следующую, пятую, неделю жизни: если она составила не менее
180−200 г, докорм не назначается, но наблюдение за ребенком
продолжается;
 
• если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы,
следует рекомендовать докорм или, при умеренной их выраженности,
проведение ежедневных взвешиваний 1 раз/сут в течение 2−3 дней с
целью определения необходимости введения докорма, при этом за норму
следует считать прибавку 20−30 г/сут.
 
Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз/нед (без
одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная нормальная
недельная прибавка массы тела в первые 3 мес жизни составляет 180−200 г/нед, в
возрасте 3−6 мес ― 120−130 г/нед. Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть,
если прибавка в массе тела не соответствует (меньше) указанным ориентирам.
Контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления, широко
используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить количество полученного
ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности
лактации.
 
Докорм необходим при заболеваниях, сопровождающихся недостаточной
скоростью роста, вялостью, сонливостью, обильными срыгиваниями, рвотой, частым
разжиженным стулом и др.
 
У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4 мес,
целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.
Кормление ребенка сцеженным грудным молоком
В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности
прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного
сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка.
 
36
 
Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком
 
(или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)
 
  • тяжелое состояние новорожденного;
  • отдельные врожденные пороки развития челюстно-лицевого аппарата,
  • гестационный возраст менее 32 нед;
  • затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1−3 сут;
  • болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется. 
Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка
сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов
(при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др.
 
При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации
необходимо максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже
каждых 3−3,5 ч.
 
Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для
грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения
(Лукоянова, Катосова, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017).
 
Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно
уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно
высоком уровне (табл. 3.2).
 
Таблица 3.2. Степень сохранности некоторых компонентов грудного молока после его замораживания в
течение 3 мес при t -15°С*
 
Компонент Содержание по отношению к исходному, %
Жир 91
Общий азот 100
Лактоза 98
Энергетическая ценность 94
Секреторный IgA 100
Лактоферрин 100
Лизоцим 90−100
Олигосахариды 100
Цитокины (интерлейкины 8, 10, 18) 85−90
ДЦ ПНЖК 100
TGFβ1 90−100
К, Са, Mg, P 100
Витамин А 100
Биотин 100
Ниацин 100
Фолиевая кислота 100
Цинк 100
Липаза 100
Антиоксидантная активность 100
 
Примечание. * Лукоянова, Маянский, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017; Hannah, 2018. ДЦ ПНЖК ―
длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.
 
37
 

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

 
(Рекомендации для врачей и кормящих грудью женщин. Не входят в
стандарты оказания медицинской помощи. Созданы на основании ABM
Clinical Protocol #8)
 
Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным
способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных
ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери.
Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного
материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости,
хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-
18…-20°С) и готовые к использованию для кормления ребенка.
 
1. Обработка рук и груди перед сцеживанием
 
Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не
является обязательным.
 
2. Техника сцеживания
 
Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или
аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в
начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие
порции.
 
3. Хранение
 
Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные
индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не
содержащего бисфенол A, или другого разрешенного пищевого пластика.
Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания).
Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:
  • • при комнатной температуре в течение 4 ч;
  • • в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч;
  • • в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3−12 мес (оптимально не более 3 мес).
Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно
дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем
24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть
добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере.
Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания
объем молока несколько увеличивается.
 
Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира
и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его
недоброкачественности.
 
4. Размораживание
 
Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при
температуре 4±2°С до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры
кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не
более 37−40°С), а также в подогревателе для детского питания. Медленное
размораживание молока приводит к меньшей потере жира.
 
Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к
неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в
молоке.
 
38
 
Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное
замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления
недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1−2 ч после кормления следует вылить.
Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить
в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч.
 

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

 
Детям, которые в связи тяжестью состояния не были приложены к груди матери в
первые дни после рождения, возможна организация длительного успешного грудного
вскармливания. Для этого необходимо выполнение кормящей матерью комплекса
мероприятий, стимулирующих лактацию:
 
• регулярные сцеживания в ритме кормлений, или применение метода
одновременного «двойного» сцеживания обеих молочных желез не реже чем
через каждые 3 ч, в том числе и в ночное время суток, в течение 15 мин из каждой
молочной железы, а также всякий раз при появлении чувства наполнения молочных
желез;
 
• стимуляция сосания ребенка с использованием контакта «кожа-к-коже» по методу
«кенгуру» несколько раз в сутки в зависимости от состояния ребенка; массаж
мышц, принимающих участие в акте сосания; использование пустышки и
кормление ребенка по его требованию при стабилизации состояния;
• соблюдение принципов рационального питания кормящей женщины.
 

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

 
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную
терапию.
 
В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным
противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не
прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного
дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в
родильном доме («Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции
от матери к ребенку», 2015).
 
Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у
женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а
также носительство Т-лимфотропного вируса, поскольку один из основных путей его
передачи ― через грудное молоко.
 
Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны
матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное
кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при
хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при
инфекционных заболеваниях.
 
Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь,
эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные
инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются
противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако
при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее
временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с
грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и
бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные 
 
39
 
матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных
последствий).
 
При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении
вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения
ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко
минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита
или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить.
Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок
привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими
противопоказаний для грудного вскармливания.
 
Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в
сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным
вскармливанием.
 
Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда
лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное
средство / биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и
Государственному реестру лекарственных средств (https://www.rlsnet.ru/), в категорию
«противопоказаны к кормлению грудью» ― грудное вскармливание следует прекратить на
период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с
осторожностью» при кормлении грудью ― вопрос о продолжении грудного
вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке.
 
Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное
наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.
Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм
ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения.
Никотин и его активный метаболит ― котинин ― выделяются с грудным молоком и не
исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока
и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и
приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень
пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация
микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими.
Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина
выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него.
Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и
наркотической зависимостью.
 
Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если
операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание
ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери ―
через 4−6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди
в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива.
 
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны
ребенка:
 
  • • классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
  • • врожденная алактазия;
  • • глюкозо-галактозная мальабсорбция;
  • • болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
  • • нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.
 
40
 

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

 
ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного
вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс
до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов,
гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного
вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно.
По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного
вскармливания может составлять 1,5−2 года при условии кратности прикладывания к
груди на втором году жизни не более 2−3 раз/сут.
 
Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и
других стрессорных ситуаций.
 

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

 
По данным Минздрава России (расчет Росстата, 2017), грудное вскармливание
среди детей от 3 до 6 мес (в процентах от числа детей, достигших в отчетном году возраста
1 года) составило 43,2%, среди детей 6−12 мес ― 40,4%.
 
За период с 1996 по 2018 г. в Российской Федерации прошли внешнюю аттестацию
и удостоены звания ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» 307
акушерских стационара, 152 женских консультации и 201 детская поликлиника.
Аттестованы перинатальные центры в Москве, Архангельске, Волгограде, Воронеже,
Екатеринбурге, Краснодаре, Красноярске, Томске, Элисте, Якутске и др. С 2010 года
проводится аттестация отделений патологии новорожденных и недоношенных детей
детских больниц (Барнаул, Новокузнецк, Северодвинск, Тамбов, Тула и др.). В инициативе
«Больница, доброжелательная к ребенку» принимают участие 53 субъекта Российской
Федерации, включая Республику Крым (Севастополь, Симферополь). В целом в России
более 20% родов проходит в акушерских стационарах, имеющих звание
«доброжелательных к ребенку».
 
В субъектах Российской Федерации, внедряющих современные технологии охраны
и поддержки грудного вскармливания, лежащие в основе Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ
«Больница, доброжелательная к ребенку», отмечается положительная динамика грудного
вскармливания; кроме того, показатели грудного вскармливания в 1,5−2 раза превышают
данные по России. Так, по данным 2017 г., доля детей в возрасте 6−12 мес, находящихся на
грудном вскармливании, составила в Республике Калмыкия 83,7%, в Волгоградской
области ― 77,3%, Ярославской области ― 70,5%, Республике Башкирия ― 68,6%,
Астраханской области ― 61,6%, Красноярском крае ― 61,3%, Свердловской области ―
59,6%, Воронежской области ― 59,4%, Архангельской области ― 55,4% и др.
Для продвижения и дальнейшего развития Инициативы «Больница,
доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации создана общественная
профессиональная организация «Ассоциация врачей за грудное вскармливание» (РАГВ),
создаются и работают центры поддержки грудного вскармливания. В связи с выходом
обновленных руководств ВОЗ и ЮНИСЕФ по дальнейшему развитию Инициативы
«Больница, доброжелательная к ребенку» (2017, 2018) в России ведется работа по
совершенствованию нормативно-правовой базы, обновлению методических, обучающих и
просветительных материалов.
 
41
 

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

 
При отсутствии материнского молока или наличии противопоказаний для его
применения предоставление ребенку донорского молока входит в число основных его прав
(из резолюции Мировой ассоциации перинатальной медицины). Во многих странах
применение донорского молока на протяжении многих десятилетий является рутинной
технологией, прежде всего в практике выхаживания недоношенных и маловесных
новорожденных детей, и в мире на сегодняшний день успешно функционируют более 500
банков донорского молока.
 
В нашей стране отмечается определенная настороженность в отношении
применения донорского молока. Результаты исследования, проведенного Научным
центром здоровья детей Минздрава России в 2016 г. с участием 2332 респондентов,
включающих профессиональных медицинских работников, матерей и отцов из 6
федеральных округов Российской Федерации, в частности Центральный (Москва,
Ярославль), Южный (Астрахань), Сибирский (Красноярск, Норильск, Чита, Республика
Тыва, Новокузнецк), Северо-Западный (Санкт-Петербург), Приволжский (Уфа),
Дальневосточный (Якутск, Среднеколымск, Мегино-Кангаласский район), показали, что
более половины участников опроса (66,4%) считают кормление больного новорожденного
ребенка донорским грудным молоком полезным; безопасным донорское молоко считают
лишь 1/3 всех опрошенных; только 40% участников опроса согласились бы на
использование донорского молока у своего ребенка; 73,2% всех опрошенных матерей
хотели бы стать донором; создание банка донорского грудного молока в России считают
необходимым 62,7% всех респондентов.
 
В 2014 г. в Научном центре здоровья детей Минздрава России при поддержке
компании Philips Avent был открыт первый в РФ банк донорского грудного молока. В
последующем были созданы банки молока в Уфе (2017) и Челябинске (2018).
На сегодняшний день уже разработаны основные принципы организации банка
донорского молока в многопрофильном педиатрическом стационаре, которые могут быть
взяты за основу создания подобных структур в нашей стране при наличии нормативных
документов Роспотребнадзора или Минздрава России, отсутствие которых в настоящее
время не позволяет организовать более широкое распространение этой инициативы на
территории всей РФ.
 
В настоящее время широкое распространение получила практика неофициальной
передачи/продажи донорского грудного молока вне медицинских учреждений. Передача
донорского молока опасна вследствие высокого риска передачи различных инфекций
(ВИЧ, цитомегаловируса, вирусов гепатитов). Неправильно собранное и хранимое грудное
молоко может быть контаминировано патогенными микроорганизмами. Передача
грудного молока должна восприниматься как донорство других физиологических
жидкостей или тканей, которое должно осуществляться под строгим медицинским
контролем.
 
Против неофициальной передачи донорского грудного молока выступают
Ассоциация банков молока в Северной Америке (Human Milk Banking Association of North
America, HMBANA), Европейская ассоциация банков молока (European Milk Bank
Association, EMBA), Администрация США по контролю за продуктами и лекарствами
(Food and Drug Administration, FDA).
 
В 2017 г. Академия медицины грудного вскармливания (Academy of Breastfeeding
Medicine, АВM) опубликовала официальное заявление, которое содержит рекомендации:
• о необходимости проведения медицинского скрининга донора (женщина-донор
должна быть «негативна» в отношении ВИЧ, гепатиту В, HTLV-1; не должна
курить, применять наркотические препараты, алкоголь, а также лекарства, не
совместимые с грудным вскармливанием);
 
42
 
• правилах проведения домашней пастеризации (емкость с молоком поставить в
кастрюлю с водой, довести воду до кипения, после чего сразу достать емкость с
молоком, поставить контейнер с молоком в холодную воду для охлаждения).
При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока в домашних
условиях также можно пользоваться правилами, утвержденными в Российской Федерации:
молоко разливают в стерильные бутылочки по 30−50 мл, закрывают ватно-марлевыми
пробками и пастеризуют в водяной бане в течение 5−7 мин от начала закипания воды;
уровень воды в водяной бане не должен быть ниже уровня молока в бутылочках (СанПиН
2.1.3. −14).
 
Для снижения возможных рисков при неофициальном обмене грудным молоком, а
также с целью продолжения курса по поддержке и популяризации грудного
вскармливания государством должно всесторонне защищаться и поддерживаться создание
банков донорского грудного молока.
 
Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Барабаш Н.А. (Томск),
д.м.н. Бомбардировой Е.П. (Москва), к.м.н. Гаранкиной Т.И. (Москва), к.м.н. Давыдовской
А.А. (Москва), к.м.н. Ждановой С.И., (Казань), Костычевой А.А. (Москва), д.м.н. Нароган
М.В. (Москва), Нодвиковой О.В. (Уфа), Соколовской М.А. (Новокузнецк), к.м.н. Станкевич
С.С. (Томск), Филатовой Я.Ю. (Москва).
 
Оценка прибавок в массе тела
Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела
Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

 

Отправить комментарий

Содержание этого поля является приватным и не предназначено к показу.

Популярное содержимое