Грудное вскармливание

 

 

 

Оказывается, изменились не сроки прикорма, а подход к вводу аллергенов в питание ребёнка. Раньше считалось, что лучше отсрочить пищу, которая может вызвать аллергию, на более позднее время. Но недавно учёных заинтересовало, не может ли, наоборот, более раннее введение аллергенов - причём в очень небольших дозах - предотвратить развитие аллергии? Был проведен целый ряд исследований. На арахисе результат получился положительный - во многих исследованиях (например, ссылка LEAP). На остальных крупных аллергенах - чаще нет…. (ссылка EAT) Было проведено много исследований, которые не смогли в целом подтвердить, что для предотвращения аллергии нужно очень рано, в 3-4 месяца, ввести в рацион небольшое количество глютена, сои или яйца. В 2016 году был составлен ещё один Кохрейновский систематический обзор (высший уровень доказательности), проанализировавший новые исследования, и пришедший к выводу, что оптимальные сроки исключительно грудного вскармливания составляют 6 месяцев (см. цитату из выводов обзора). 

 

И ВОЗ также сохранила свою рекомендацию о 6 месяцах (точная ссылка). 

 

“Для оптимального роста, развития и здоровья детей грудного возраста глобальная рекомендация общественного здравоохранения состоит в необходимости исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни.”

 

Европейское сообщество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов ESPGHAN, на которое часто ссылаются, также указывает, что исключительное либо преимущественное (то есть с допаиванием водой) грудное вскармливание желательно проводить до 6 месяцев. Далее они обсуждают, что не нужно сильно откладывать ввод потенциальных аллергенов (цитата).

 

Американская Академия Педиатров также сохранила свою рекомендацию 6 месяцев (цитата) . Австралийцы рекомендуют вводить прикорм в районе 6 месяцев - и органы здравоохранения (цитата), и конгресс аллергологов (цитата). Минздрав Израиля даёт ту же рекомендацию: кормить только грудью 6 месяцев (цитата). 

 

Почему все эти организации сохранили рекомендацию исключительного ГВ до 6 месяцев? 

Во-первых, недостаточно данных, что ранний ввод прикорма снижает аллергию. Во многих статьях положительного влияния от ввода прикорма в 4 месяца не было, и нередко бывало, что оно было негативным. 

 

К тому же известно, например, что ввод прикорма до 6 идёт более медленно. А  в районе полугода, когда ребёнок научается сидеть в стульчике, протягивать к еде ручки и проявлять недюжинный интерес к пище родителей, прикорм вводится чаще легко и гармонично. Возможно, это подсказывает нам, что в 6 ребёнок более готов?  

 

А кроме того, ведь известно, что исключительно грудное  вскармливание защищает от болезней! Оно снижает частоту госпитализаций детей, дети меньше болеют диареей, ОРВИ, отитами. Таким образом, вводя ранний прикорм, мы не только ничего не выигрываем, но и проигрываем. Вот одно из недавних исследований, проведённое в Голландии. 

 

Статья Liesbeth Duijts, Vincent W. V. Jaddoe, Albert Hofman, Henriëtte A. Moll, Июль 2010 Длительное и исключительное грудное вскармливание снижает риск инфекционных заболеваний младенцев. Показано, что ИГВ до 6 месяцев существенно снижает риск заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (почти в два раза) по сравнению с детьми, которых после 4 месяцев кормили грудью не исключительно, а частично. Табличка http://pediatrics.aappublications.org/content/126/1/e18#T4 

 

 

 

Материал подготовлен с помощью Елены Кинжаловой, с использованием дискуссии Ирины Рюховой с педиатрами в открытой группе в Фейсбук, результатом которой стала статья об “Окне толерантности” 

 

а также документов Австралийской Ассоциации Кормления Грудью  (Australian Breastfeeding Association, ABA) https://www.breastfeeding.asn.au/bf-info/weaning-and-introducing-solids/solidsconfusion

 

-----------------------------------------------------

 

 

https://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/ru/ 

Для оптимального роста, развития и здоровья детей грудного возраста глобальная рекомендация общественного здравоохранения состоит в необходимости исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни.

[2] Европейское общество специалистов в области детских гастроэнтерологии, гепатологии и питания ESPGHAN, 2017 https://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2017/01000/Complementary_Feeding___A_Position_Paper_by_the.21.aspx 

исключительное, или полное грудное вскармливание должно продолжаться как минимум 4 месяца (17 недель, до начала 5-го месяца жизни), и желательно, чтобы исключительное или преимущественное грудное вскармливание продолжалось примерно 6 месяцев (26 недель, до начала 7-го месяца)

пояснение: по ВОЗ, преимущественное грудное вскармливание, это когда кроме грудного молока, лекарств и витаминов (как на исключительном грудном вскармливании), ребёнок получает воду, соки и традиционные напитки (сноска в конце документа).  

Полная цитата из документа ESPGHAN, выделение моё: 

ABSTRACT В данной статье рассмотрены различные аспекты прикорма, в первую очередь для здоровых детей в Европе. После обзора текущих знаний и практик, мы сформулировали эти рекомендации:  Время: Эксклюзивное, или полное кормление грудью должно продолжаться как минимум 4 месяца (17 недель, до начала 5-го месяца жизни) и желательно, чтобы исключительное или преимущественное грудное вскармливание продолжалось примерно 6 месяцев (26 недель, до начала 7-го месяца). Прикорм (жидкая или твердая пища, не грудное молоко и не детская молочная смесь) не должен вводиться до 4 месяцев, но и не должен вводиться позже 6 месяцев. Состав прикорма: детям необходимо предлагать еду с различными вкусами и различной текстуры, включая зелёные горькие овощи. Параллельно прикорму рекомендуется продолжать грудное вскармливание. Цельное коровье молоко не должно быть использовано как основной напиток до 12 месяцев жизни. Аллергичные продукты можно вводить, когда начинается прикорм, в любой момент после 4 месяцев. Детям с высоким риском аллергии на арахис (дети с сильной экземой и/или аллергией на яйца) нужно ввести арахис от 4 до 11 месяцев, с оценкой состояния специально обученным специалистом. Глютен можно вводить между 4 и 12 месяцами, но в течение первых недель ввода глютена в питание и далее в первый год жизни следует избегать больших объемов глютена. Все дети должны получать богатый железом прикорм, включая мясные продукты и/или обогащённую железом пищу. Не нужно добавлять сахар или соль к прикорму; фруктовых соков и подслащённых сахаром напитков необходимо избегать. Веганская диета может быть использована только при правильном медицинском и диетическом контроле и родители должны понимать серьёзность последствий в случае, если они не последуют рекомендациям по добавкам к питанию ребёнка. Метод: Родителям следует предлагать следовать за сигналами ребёнка о голоде и насыщении, избегать кормления для утешения или в качестве награды. 

 

https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/feeding-nutrition/Pages/Starting-Solid-Foods.aspx 

Мнение американской академии педиатрии на созданном ею сайте для родителей Healthy Children: 

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы грудное вскармливание было единственным источником питания вашего ребёнка примерно в течение 6 месяцев. После ввода прикорма продолжайте кормить грудью хотя бы 12 месяцев. Вы можете продолжить кормление после 12 месяцев, если вы и ваш ребёнок хотите этого. Уточните мнение вашего педиатра по поводу рекомендаций давать малышу витамин Д и добавки железа в течение первого года.

(The AAP recommends breastfeeding as the sole source of nutrition for your baby for about 6 months. When you add solid foods to your baby's diet, continue breastfeeding until at least 12 months. You can continue to breastfeed after 12 months if you and your baby desire. Check with your child's doctor about the recommendations for vitamin D and iron supplements during the first year.)

 

Australian Infant Feeding Guidelines

https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/infant-feeding-guidelines-information-health-workers 

Предлагается вводить прикорм в районе 6 месяцев. Это действующие рекомендации для медицинских работников Австралии. ИЗданы в 2012 году, помечены как актуальные на сегодняшний день. 

Infant Feeding Guidelines: Information for health workers 

В Австралии рекомендуется, чтобы исключительно грудное вскармливание младенцев продолжалось примерно до 6 месяцев, когда вводится прикорм, и после этого кормление грудью продолжалось до 12 месяцев и далее, столько, сколько хотят мама и ребёнок.

In Australia, it is recommended that infants are exclusively breastfed until around 6 months of age when solid foods are introduced, and that breastfeeding is continued until 12 months of age and beyond, for as long as the mother and child desire. (p.1) 

 

Кроме того, в 2016 году конгресс аллергологов австралии подтвердил эти рекомендации, а Австралийское общество Клинической Иммунологии и Аллергологии (Australian Society of Clinical Immunology and Allergy, ASCIA) в 2019 году обновило Руководство по кормлению младенцев и предотвращению аллергии.

 

https://www.allergy.org.au/images/pcc/ASCIA_PCC_How_to_introduce_solid_foods_FAQ_2019.pdf 

(Австралия. Предотвращение аллергии)

 

Начинайте вводить прикорм около 6 месяцев (не ранее 4 месяцев), и когда ваш ребёнок готов. Если возможно, продолжайте при этом  кормить вашего ребёнка грудью.  Вводите все типичные аллергены до 12 месяцев и в подходящем виде, например, сваренное яйцо и арахис в виде пасты или масла. Аллергичные продукты включают в себя яйца, орехи, коровье молоко (молочные продукты), лесные орехи, сою, кунжут, пшеницу, рыбу и другие дары моря. Исследования показывают, что это может уменьшить вероятность развития пищевой аллергии у младенцев с сильной экземой или замеченной аллергией на яйца  Когда вы ввели продукт, продолжайте давать его регулярно (два раза в неделю), вместе с остальным разнообразным питанием, чтобы сохранить переносимость продукта ребёнком. Если дать попробовать пищу, а затем не предлагать её в течение длительного времени, на неё может развиться пищевая аллергия.  Важно заметить, что у некоторых детей может развиться аллергия, несмотря на эти советы. Если у вашего ребёнка возникла аллергическая реакция, перестаньте давать эту еду и обратитесь к врачу.

В оригинале:

Key Points

• Start to introduce solid foods around six months of age (not before four months), and when your baby is ready. If possible, continue to breastfeed your baby while you are introducing solid foods.
• When introducing solid foods to your baby, include common allergy causing foods by 12 months in an age appropriate form, such as well cooked egg and smooth peanut butter/paste. These foods include egg, peanut, cow’s milk (dairy), tree nuts, soy, sesame, wheat, fish, and other seafood. Studies show that this may reduce the chance of developing food allergy in babies with severe eczema or egg allergy.
• Once introduced, continue to give these foods to your baby regularly (twice weekly), as part of a varied diet, to maintain tolerance. Trying a food and then not giving it regularly may result in food allergy development.
• It is important to note that some babies may still develop a food allergy despite following this advice. If your baby has an allergic reaction, stop giving that food and seek medical advice.

https://www.health.gov.il/Russian/Subjects/pregnancy_and_birth/birth_and_baby/feeding/Pages/feeding_babies_first_year.aspx 

Рекомендуется кормить только грудным молоком, не добавлять продукты или напитки до полугодовалого возраста.  Материнское молоко, как правило, удовлетворяет все пищевые потребности ребенка до полугодовалого возраста.

[7] Кохрейновский обзор (высшая степень доказательности) от 2016 года Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants (Раннее введение пищи и жидкостей для здоровых доношенных детей на грудном вскармливании).

В статье указано что обзор был проведён после того, как в научном мире стали обсуждать ранее введение прикорма, для анализа новых данных. К предыдущему обзору (от 2014 года) было добавлено 11 исследований, отобранных по критериям. В результате опрос пришёл к выводу, что нет никаких оснований пересматривать рекомендацию исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27574798  Был сделан вывод, что нет премуществ для детей со склонностью к аллергии. 

[8] Исследование LEAP https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4416404/ 

 

[9] Исследование EAT https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514210 

Пробовали ввести 6 разных аллергенов, в небольшом количестве, в возрасте 3 месяца. Исследование было рандомизированным, около 1000 детей участвовало. Позитивный эффект наблюдался только для арахиса и белка яйца. Употребление 2 г в неделю арахиса или белка яйца привело к снижению аллергии на эти продукты. Для других продуктов не наблюдалось значительных изменений. 

ВЫВОДЫ исследования: авторы пишут, что исследование не показало эффективность раннего введения аллергенов, необходимы дальнейшие исследования. 

Точная цитата: “The trial did not show the efficacy of early introduction of allergenic foods in an intention-to-treat analysis”

 

[10] Обзор в журнале Ланцет. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect, 2016

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)01024-7/fulltext 

-----------------------------------

Определение Исключительного и Преимущественного ГВ по ВОЗ

https://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/ru/ 

"Исключительно грудное вскармливание" определяется как исключение любого иного питания или питья, даже воды, кроме грудного молока (включая сцеженное молоко или молоко кормилицы) в течение 6 месяцев жизни, однако при этом допускается получение младенцем солевых растворов для пероральной регидратации, капель и сиропов (витаминов, микроэлементов и лекарств).

"Преимущественно грудное вскармливание" означает, что преимущественным источником питания ребенка грудного возраста является грудное молоко (включая сцеженное молоко или молоко кормилицы в качестве преимущественного источника питания). Однако ребенок также может получать жидкости (воду и напитки на водной основе, фруктовый сок), ритуальные жидкости и солевые растворы для пероральной регидратации, капли и сиропы (витамины, микроэлементы и лекарства).